Tενοντίτιδα Υπερακανθίου "Σύνδρομο πρόσκρουσης του ώμου"

Το “Σύνδρομο πρόσκρουσης” του ώμου

Τι είναι;

Με τον όρο “σύνδρομο πρόσκρουσης” περιγράφουμε μια κλινική κατάσταση κατά την οποία, το τενόντιο “πέταλο” των στροφέων μυών (υπερακάνθιος, ο υπακάνθιος, ο ελάσσον στρογγύλος, και ο υποπλάτιος μυς) συμπιέζεται παθολογικά, από τις πρόσθιες δομές του κορακοακρωμιακού τόξου (Εικ.1), δηλαδή μεταξύ του ακρωμίου, του κορακοακρωμιακού συνδέσμου και της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης.

 Το αποτέλεσμα της πρόσκρουσης αυτής είναι ο ερεθισμός των στροφέων μυών του ώμου, γεγονός που καταστέλλει την λειτουργία τους όσον αφορά τον έλεγχο της κεφαλής του βραχιονίου, σε δραστηριότητες που περιλαμβάνουν κίνηση των χεριών πάνω από το ύψος του κεφαλιού (Εικ.2)  π.χ ρίψεις και κολύμβηση,  γεγονός το οποίο διαιωνίζει την διαδικασία της πρόσκρουσης. Η αύξηση της πίεσης ή τενοντίτιδα στο τενόντιο πέταλο των στροφέων και κυρίως στον τένοντα του υπερακανθίου μυός (τενοντίτιδα υπερακανθίου), μπορεί να οδηγήσει στην χρόνια τριβή και τελικά στην ρήξη των τενόντων των στροφέων μυών.

Αιτίες
Το σύνδρομο πρόσκρουσης μπορεί να έχει ποικιλία από  άμεσες ή έμμεσες αιτιολογίες. Οι κύριες αιτίες είναι (video 1):
1. Ένταση (τενοντίτιδα) στον τένοντα του πετάλου των στροφέων και κυρίως του υπερακανθίου μυός.
2. Μερική ή ολική ρήξη του τένοντα του πετάλου των στροφέων μυών.
3. Ασβεστοποιός τενοντίτιδα του υπερακανθίου.
4. Τενοντοπάθεια του τένοντα του πετάλου των στροφέων από χρόνια υπέρχηση.
5. Αστάθεια της άρθρωσης του ώμου.
6. Ρήξη του επιχείλιου χόνδρου της ωμογλήνης της ωμοπλάτης που αρθρώνεται με τον βραχίονα.
7. Μη φυσιολογική μυική συνεργασία στον ώμο.
8. Διαφορετική μορφολογία ακρωμίου (τύπου III) και συνοδό αρθρίτιδα της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης.


Κάποιοι τύποι πρόσκρουσης, όπως λόγο αστάθειας του ώμου και τενοντίτιδας του υπερακανθίου, συναντώνται πιο συχνά σε νεότερα άτομα, που κάνουν αθλήματα που περιλαμβάνουν κινήσεις των χεριών πάνω από το ύψος του κεφαλιού π.χ κολύμβηση, βόλει, τένις κ.α, ενώ η πρόσκρουση όπως λόγο μη φυσιολογικής συνεργασίας των μυών συναντάται πιο συχνά σε ηλικίες άνω των 40 π.χ κάποιες γυναίκες περιγράφουν οξύ πόνο στον ώμο, ενώ τοποθετούσαν ένα βαρύ σκεύος ψηλά στο ράφι.
Κλινική εικόνα/ φυσική εξέταση
Οι ασθενείς με “σύνδρομο πρόσκρουσης” συχνά παραπονιούνται για:

• Πόνο του ώμου και πόνο που μπορεί να αντανακλά μέχρι τον αγκώνα.
• Αδυναμία ή δυσκολία στις δραστηριότητες που απαιτούν κίνηση των χεριών πάνω από το κεφάλι.
• Νυχτερινό πόνο, ξυπνάνε από τον πόνο ή δεν μπορούν να βρουν θέση ανακούφισης στον ύπνο.
• Πιθανόν εμφανίζουν παραισθησία στον άνω βραχίονα, περιγράφουν αίσθημα “νέκρωσης” του βραχίονα (Εικ.3).

Στην φυσική εξέταση οι ασθενείς με σύνδρομο πρόσκρουσης εμφανίζουν κυρίως απώλεια κίνησης του ώμου (ποσοτική και ποιοτική) και πόνο σε συγκεκριμένα σημεία της τροχιάς κίνησης (επώδυνο τόξο) (Εικ.4).
Είναι πολύ σημαντικό για την σωστή διάγνωση εδώ να αποκλειστούν άλλα αίτια που μπορεί να δίνουν τα ίδια συμπτώματα, όπως παθολογικές καταστάσεις τις αυχενικής μοίρας.


Θεραπεία
Το “μαγικό κλειδί” για την πετυχημένη θεραπεία του συνδρόμου πρόσκρουσης είναι ο καθορισμός της πραγματικής αιτίας των συμπτωμάτων της πρόσκρουσης. Ο παράγοντας αυτός γίνεται ακόμα πιο ουσιαστικός, όταν αποτύχει η συντηρητική θεραπεία και υπάρξει ένδειξη για χειρουργική επέμβαση, επειδή οι χειρουργικές διαδικασίες διαφέρουν μεταξύ τους ανάλογα με την αιτία της πρόσκρουσης π.χ ακρωμιοπλαστική σε ακρώμιο τύπου III.
Η ένδειξη για να χειρουργηθεί κανείς είναι η στασιμότητα στην ανάρρωση, σε επίπεδο που περιορίζει λειτουργικά τον ασθενή ή η ένταση των συμπτωμάτων που δεν υποχωρούν.
Η συντηρητική θεραπεία είναι πολύ δημοφιλής και επιτυχής, η οποία αποτελείται από ένα συνδυασμό θεραπευτικών μεθόδων που περιλαμβάνει αντιφλεγμονώδη φαρμακευτική αγωγή και κυρίως ένα καλά οργανωμένο πρόγραμμα φυσικοθεραπευτικής αποκατάστασης.
Σε κάποιες περιπτώσεις γίνεται έκγυση κορτικοστεροειδών στην υπακρωμιακή περιοχή, για τον έλεγχο των επώδυνων συμπτωμάτων στην οξεία φάση του συνδρόμου.

Οξεία φάση (μέγιστη προστασία)
Η φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση του “συνδρόμου πρόσκρουσης”, όποιας αιτιολογίας, στο αρχικό στάδιο της οξείας φλεγμονής είναι κοινή δηλαδή στόχος είναι η ανακούφιση από τον πόνο, ο περιορισμός της φλεγμονής και η ανάκτηση της κίνησης του ώμου, είτε έχουν αντιμετωπιστεί χειρουργικά είτε όχι.
Σε αυτή την φάση προτείνεται η αποφυγή της επώδυνης κίνησης π.χ ρίψεις και ενθαρρύνεται η τροποποίηση της κίνησης του ώμου ώστε, να μην έχουμε επανατραυματισμό της περιοχής και να αποφύγουμε την δυσκαμψία και ατροφία των δομών γύρω από την άρθρωση.

 Η τοποθέτηση  Kinesiotape, με διαφόρους τρόπους , μπορεί να παρέχει όχι μόνο μείωση φλεγμονής στο σημείο της πρόσκρουσης αλλά και υποβοήθηση των μυών που εμφανίζουν αδυναμία, εξασφαλίζοντας μεγαλύτερη σταθερότητα στον ώμο (Eικ.6).

Η κινητοποίηση (manual therapy) των αρθρώσεων του ώμου ήπιου βαθμού (1^ου και 2^ου), με μικρό αριθμό επαναλήψεων και χαμηλή ταχύτητα, είναι ικανή να δώσει όχι μόνο ανακούφιση από τον πόνο αλλά και να διατηρήσει, όσο το δυνατόν, το εύρος κίνησης των αρθρώσεων της ωμικής ζώνης.
Στο στάδιο αυτό μπορούμε να πραγματοποιήσουμε ασκήσεις εύρους κίνησης όπως εκκρεμοειδείς κινήσεις, τροχαλία, ράβδο κ.α, αλλά και ασκήσεις ενδυνάμωσης χωρίς πόνο όπως ισομετρικές και υπομέγιστες συσπάσεις των μυών.

Υποξεία φάση (κινητική φάση και φάση ενδυνάμωσης)
Σε αυτή την φάση στόχος μας, είναι να κρατήσουμε σε χαμηλά επίπεδα τον πόνο αλλά η κύρια φροντίδα μας είναι η αύξηση του εύρους κίνησης του ώμου, ο περιορισμός του επώδυνου τόξου κίνησης, η βελτίωση της μυικής ενέργειας και η επανάκτηση της ομαλότητας στην  κίνηση των αρθρώσεων του ώμου.
Για εύρος κίνησης κάνουμε χρήση τροχαλίας (προς κάμψη- απαγωγή όχι πόνο), ράβδου (προς κάμψη, απαγωγή, έσω- έξω στροφή) καθώς και πρόσθιες και οπίσθιες διατάσεις του αρθρικού θύλακα.
Οι ασκήσεις ενδυνάμωσης στον ώμο γίνονται ισοτονικές βαθμιαία πιο δυναμικές με την χρήση θεραπευτικού ιμάντα. Δεν παραλήπουμε ασκήσεις για την ωμοπλατοθωρακική περιοχή.

 Η κινητοποίηση των αρθρώσεων του ώμου γίνεται βαθμού 3^ου και 4^ου με σκοπό το πλήρες εύρος κίνησης.


Στάδιο επανένταξης (επιστροφή στην δραστηριότητα)
Για να περάσουμε στο στάδιο της επανένταξης θα πρέπει να εξασφαλίσουμε τα εξής κριτήρια:

• Απουσία πόνου.
• Πλήρες εύρος κίνησης του ώμου.
• Ισοκινητικός έλεγχος  (ισορροπία δύναμης στις μυικές ομάδες του ώμου).

Τότε μπορούμε να εντάξουμε τον ασθενή/ αθλητή μας σε ένα πρόγραμμα ασκήσεων που να προσομοιάζει με τις πραγματικές κινήσεις των κ
αθημερινών/ αθλητικών δραστηριοτήτων .

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ ΜΟΥΣΙΚΩΝ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Το 82% των μουσικών παρουσίασε κατά την καριέρα τους κάποιο πρόβλημα υγείας που στο 76% επηρέασε αρνητικά την απόδοσή τους.
Ανήκει στα 5 πιο επικίνδυνα επαγγέλματα με 22% μεγαλύτερη θνητότητα από το γενικό πληθυσμό (Stenbach).

Επίσης ο Wolfe (1989 Μ PerfArt) αναφέρει ότι το επάγγελμα του μουσικού συγκαταλέγεται στα 5 πιο επικίνδυνα επαγγέλματα για διανοητικές ασθένειες.

Μόνο στις ΗΠΑ υπάρχουν 40 κλινικές για μουσικούς. Υπάρχουν επίσης στη Γερμανία, Αυστραλία. Το 75% αν θεραπευθεί εγκαίρως επιστρέφει στην εργασία. Το 1/3 όμως σταματά την καριέρα διότι έρχεται αργά (Mayo clinic USA).

Α) ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

1874. Stone μελέτησε τη σχέση πνευστού οργάνου και εμφυσήματος λόγω της πίεσης του αέρα που ασκείται στα πνευμόνια.

1861. Duchene αναφέρει μυοσκελετικά άλγη στο άνω άκρο σε πιανίστες (περιγραφή συνδρόμου υπέρχρησης).

1873. Vance αναφέρει την έλλειψη ελέγχου κίνησης σε πιανίστα χωρίς πόνο (δυστονία).

1885. Ο Forbes κάνει επέμβαση απελευθέρωσης του 4ου με 5ου δακτύλου σε πιανίστες για να μην κουράζονται.

1888. Gowers αναφέρει τον πόνο και την ʽκράμπα του μουσικούʼ κυρίως σε πιανίστες και λιγότερο σε βιολιστές, τρομπετίστες (δυστονία).

1932. Βιβλίο του K. Singer με θέμα ʽασθένειες και θεραπεία του μουσικού επαγγέλματοςʼ. Ασχολήθηκε με σωματικά και ψυχολογικά προβλήματα των μουσικών.

1967-1983. Άρθρα σε έγκυρα ιατρικά περιοδικά με θέματα υγείας για τους μουσικούς όπως η απώλεια δοντιών στους πνευστούς (Porter 1967 στο British Dental Journal), η απώλεια της ακοής, προβλήματα αναπνευστικής λειτουργίας.

1977. Henson γράφει βιβλίο για τη νευρολογία της μουσικής. Αυτή είναι η αρχή της Ιατρικής της Μουσικής.

1983. Brandfonbrener (USA) και Fry (Αυστραλία) θεμελιώνουν με ειδικές μελέτες, άρθρα και συνέδρια την ιατρική της μουσικής.

Β) ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΜΟΥΣΙΚΩΝ

Τα προβλήματα υγείας των μουσικών μπορούν να χωριστούν σε δύο μεγάλες κατηγορίες:

1) ΤΑ ΣΩΜΑΤΙΚΑ και 2) ΤΑ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΑ

1) ΣΩΜΑΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ ΜΟΥΣΙΚΩΝ
Τα σωματικά προβλήματα με τη σειρά τους χωρίζονται σε 2 ομάδες:

Ι) τα μυοσκελετικά (ορθοπεδικά) και

ΙΙ) τα γενικά (νευρολογικά, αναπνευστικά, δερματολογικά, ακοολογικά, οπτικά).

Ι) Τα μυοσκελετικά διακρίνονται σε:

1) Δυσλειτουργίες του μυοσκελετικού συστήματος.

2) Σύνδρομα παγίδευσης νεύρου.

1) Οι δυσλειτουργίες του μυοσκελετικού περιλαμβάνουν:

α) τα σύνδρομα υπέρχρησης (γάγγλια, τενοντίτιδες, όπως η επικονδυλίτιδα, ο παγωμένος ώμος, σύνδρομο πρόσκρουσης του ώμου, το triggering). Ο μουσικός λαμβάνει ακραίες θέσεις για πολλή ώρα και επαναλαμβάνει την ίδια κίνηση χιλιάδες φορές. Πιο συχνό σε γυναίκες.

Τα αίτια δημιουργίας είναι οι εξής προδιαθεσικοί παράγοντες:

Ι) ενδογενείς. Περιλαμβάνουν την ανατομία του σώματος του μουσικού χαλαρότητα αρθρώσεων (αδύναμοι μυς), στυλ και επίπεδο παιξίματος.

ΙI) εξωγενείς. Χρόνος, ένταση παιξίματος, μέγεθος και σχήμα οργάνου, προηγούμενες κακώσεις, αλλαγές ρεπερτορίου-δασκάλου και λάθη τεχνικής.
β) εκφυλιστική νόσο των αρθρώσεων (κροταφογναθική, φαλαγγοφαλαγγικών)

γ) Οσφυαλγία-αυχεναλγία με μυϊκό άλγος και στη συνέχεια εκφύλιση.

2) Τα σύνδρομα παγίδευσης νεύρου (20%). Τα περιλαμβάνουν το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, παγίδευση ωλενίου νεύρου, παγίδευση κερκιδικού νεύρου, σύνδρομο θωρακικής εξόδου.

ΙΙ) Τα γενικά

1) Οι διαταραχές της κινητικής λειτουργίας που περιλαμβάνει την εστιακή δυστονία που είναι αδυναμία ελέγχου κίνησης λόγω της ταυτόχρονης σύσπασης αγωνιστών-ανταγωνιστών μυών, χωρίς να παρεμβάλλεται ο φυσιολογικός μηχανισμός αναχαίτισης. Δεν υπάρχει πόνος αλλά ο μουσικός δεν μπορεί να εκτελέσει τη συγκεκριμένη κίνηση. Αίτια άγνωστα άλλα πιθανολογείται η πολύωρη εξάσκηση (μόνο σε επαγγελματίες που μελετούν πολλές ώρες), ψυχολογική πίεση και στρες. Στους πιανίστες εμφανίζεται στο 4ο και 5ο δάκτυλο στους έγχορδους στο 3ο, 4ο, 5ο δάκτυλο, τα χείλη στους πνευστούς.

2) Προβλήματα ακοής-όρασης. Μετά από 20 έτη 42% μείωση ακοής.

3) Δερματολογικά προβλήματα από το νικέλιο που προκαλούν αλλεργίες π.χ. χειλίτιδα κλαρινίστα, λαιμός του βιολιστή, στήθος και γόνατο του τσελίστα, πηγούνι φλαουτίστα. Ο κάλλος στα δάκτυλα του βιολιστή, τσελίστα. Ερπητικές λοιμώξεις στα χείλη των πνευστών.

4) Αναπνευστικά προβλήματα στους πνευστούς, όπως είναι η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.
2) ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΜΟΥΣΙΚΩΝ

Προσωπικότητα του μουσικού (KempBulletin 1981).

Στα άκρα είναι οι χάλκινοι πνευστοί και τα κρουστά που βλέπουν τους εαυτούς τους αθλητικούς, σίγουρους και εξωστρεφείς. Στο άλλο άκρο είναι οι έγχορδοι και ξύλινοι πνευστοί που βλέπουν τους εαυτούς εσωστρεφείς, ανασφαλείς, μη αθλητικούς. Οι υπόλοιποι είναι στη μέση. Οι πιανίστες είναι εξωστρεφείς συντηρητικοί και υπάκουοι ( Lipton, Builione).

Στη συμφωνική ορχήστρα το τρακ της σκηνής από 24-63%. Κατάθλιψη 17%, προβλήματα ύπνου 14%, άγχος 13% και πονοκέφαλος 10% (MiddlestadtFishbein 1989).

Στρεσογόνοι παράγοντες για τους επαγγελματίες μουσικούς είναι ο αποχωρισμός από την οικογένεια (43%), ακανόνιστες ώρες εργασίας (45%), μονοτονία πρόβας (43%), μουσικά ταξίδια (42%) (Steptoe 1987 BrJPsychol). Οι αντίστοιχοι για τους φοιτητές είναι η αβεβαιότητα εύρεσης εργασίας (80%), ο επαγγελματικός ανταγωνισμός (51%), πισώπλατα χτυπήματα συμφοιτητών (42%) και οι ακανόνιστες ώρες (20%).

Ο Salmon (MedPerfArt 1990) αναφέρει ότι ο σωστός όρος για το άγχος είναι ΄Αγχος μουσικής εκτέλεσηςʼ. Αιτίες τρακ στη σκηνή είναι:

1) Η αυτοκριτική. Αρνητικές σκέψεις που έχουν σχέση κυρίως με παλιές αρνητικές κριτικές που έχει δεχθεί ο μουσικός στο παρελθόν.

2) Αντιμαχόμενη σχέση με το όργανο. Η ψυχολογική πίεση της τελειότητας διότι νοιώθουν ότι κρίνονται προσωπικά για τυχόν λάθη.

3) Έλλειψη αυτοσυγκέντρωσης κατά τη μουσική εκτέλεση. Αποπροσωποποίηση(Kaplan 1969) ή λάθος εαυτός (Winnicott 1971) από το φόβο της κριτικής παίζουν μόνο με ένα μέρος του εαυτού τους.

4) Ανεπαρκής προετοιμασία.

5) Αίσθηση εκτός ελέγχου. Τρόμος, ταχυπαλμία. Αντιμετώπιση με τον εστιασμό όπου ο μουσικός τοποθετεί τον εαυτό του νοερά πίσω από το κέντρο και γίνεται παρατηρητής των δρώμενων.

6) Δυσφορία στην επικοινωνία με το ακροατήριο. Η δυναμική της ντροπής (Mayman 1974) διότι εκτίθεται στο κοινό και νοιώθει γυμνός.

7) Έλλειψη αυτογνωσίας. Χαμηλή αυτοεκτίμηση, αδύναμη αίσθηση ταυτότητας του ατόμου.


Γ) ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΟΥΣ ΜΟΥΣΙΚΟΥΣ

Α) Από τον Μουσικό

1) Ανεπαρκής φυσική κατάσταση

2) Γενετικοί παράγοντες. Ανατομικές ιδιομορφίες.

3) Κακή στάση σώματος

4) Στάση σώματος για την εκτέλεση του οργάνου

5) Ηλικία Μουσικού

6) Το στρες

7) Ανεπαρκής αποκατάσταση παλαιότερου τραυματισμού

Β) Από το όργανο

1) Ποιότητα οργάνου

2) Βάρος οργάνου

3) Αλλαγή οργάνου

4) Η πίεση του οργάνου στο σώμα του Μουσικού

Γ) Από τη μελέτη

1) Σφάλματα κατά τη μελέτη

2) Απότομη αύξηση των ωρών μελέτης

3) Αλλαγή δασκάλου

4) Αλλαγή ρεπερτορίου

5) Ο αριθμός των επαναλαμβανόμενων κινήσεων

Δ) Άλλοι παράγοντες

1) Το στρες

2) Οικονομική ανασφάλεια

3) Ανταγωνισμός

4) Εξωμουσικές δραστηριότητες στρεσογόνες

5) Συνθήκες περιβάλλοντος (φωτισμός, θερμοκρασία, υγρασία, καρέκλα)

6) Οι μεγάλες νευρο-μυοσκελετικές ικανότητες που απαιτούνται για τη μουσική εκτέλεση

7) Έλλειψη ενημέρωσης

Δ) ΠΡΟΛΗΨΗ

1) Ενημέρωση-Πληροφόρηση. Τόσο σε δασκάλους όσο και σε γονείς. Οι δεύτεροι πρέπει να ξέρουν ότι πρέπει να έχουν την ευαισθησία μιας λογικής ισορροπίας, ανάμεσα στις δικές τους επιδιώξεις και τις διαθέσεις και ικανότητες του παιδιού. Οι δάσκαλοι πρέπει να ξεπεράσουν το ταμπού του μυστικισμού.

2) Ζέσταμα. Ξεκινά από αργά η μελέτη και προχωρά στα γρήγορα. Χρειάζεται όμως και σωματικό ζέσταμα και όχι μόνο μουσικό, με διατατικές ασκήσεις και αύξηση θερμοκρασίας τοπικά στα χέρια π.χ. σε πιανίστες.

3) Διαλείμματα. Χαλαρώνουν οι μεγάλες και μικρές μυϊκές ομάδες από την ένταση και η αυτοσυγκέντρωση. Ποικίλλουν χρονικά από 2 λεπτά ως 2 και 3 ώρες.

4) Ρυθμός μελέτης. Σταδιακή αύξηση της μελέτης για πρόληψη τραυματισμού και αποδοτικότερη μελέτη.

5) Εξωμουσικές δραστηριότητες. Χρειάζεται προσοχή για να μην αυξάνει την κούραση π.χ. ο βιολιστής με κομπιούτερ και ο πιανίστας με το τένις.

6) Εναλλαγή περιεχομένου. Η επανάληψη των στερεότυπων κινήσεων αυξάνει την πιθανότητα του τραυματισμού. Γι αυτό χαλαρώνει μυϊκά και αναπνέουν σωστά με άλλα κομμάτια.

7) Νοερή μελέτη. Είναι καλύτερη η απόδοση όταν συνδυάζεται σωματική με νοερή μελέτη σε όλες τις πολυσύνθετες κινητικές δεξιότητες.

8) Κίνηση-Στάση Σώματος- Αναπνοή. Αlexander- Feldenkrais για σωστή στάση και αναπνοή.

9) Έλεγχος οργάνου και βοηθητικά εξαρτήματα. Βοηθούν τη σωστή εργονομία μοιράζοντας σωστά το βάρος του οργάνου.

10) Σωματική άσκηση. Δυναμώνει το σώμα και χαλαρώνει από την αυτοσυγκέντρωση.

11) Ανατομία σε σχέση με το μουσικό όργανο. Η γνώση της ανατομίας έχει σαν αποτέλεσμα καλύτερη κατανόηση και αντίληψη της προτεινόμενης τεχνικής.

12) Έλεγχο του στρες. Τεχνικές χαλάρωσης και αυτοσυγκέντρωσης.

Ε) ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Εύρεση του αιτίου από το ιστορικό και την κλινική εξέταση. Η θεραπεία περιλαμβάνει :

α)ανάπαυση και β) αποκατάσταση.

Στην οξεία φλεγμονώδη φάση ανάπαυση του μέλους, φυσικοθεραπεία, νάρθηκες αντιφλεγμονώδη και αεροβική γυμναστική με σωματικές ασκήσεις για ενδυνάμωση και ψυχολογικούς λόγους. Επίσης διόρθωση στάσης σώματος και τεχνικές χαλάρωσης (Yoga, Alexander). Μόλις ο ασθενής δεν πονά (μπορεί να χρειαστεί αναμονή ως 12-18 μήνες) αρχίζει η αποκατάσταση με την κλίμακα μελέτης του Norris (ICSOM 1993)

πηγή  http://yannisioannou.blogspot.gr/2009/05/blog-post.html

Οστεοχονδρίτιδα σε παιδιά

Η Οστεοχονδρίτιδα του κνημιαίου κυρτώματος ή νόσος Osgood-Schlatter, είναι η πιο συχνή αιτία άλγους στην περιοχή του γόνατος στην προεφηβική και εφηβική ηλικία.  Συναντάται συνήθως σε παιδιά κι εφήβους (10-16 έτη) που ασχολούνται με τον αθλητισμό και περισσότερο στα αγόρια. Εμφανίζεται πιο συχνά κατά τη διάρκεια έντονης ανάπτυξης (οστεοχονδρίτιδα κνημιαίου κυρτώματος και παιδιά που βρίσκονται στην ανάπτυξη), όταν τα οστά, μύες και τένοντες αναπτύσσονται και αλλάζουν σχέσεις μεταξύ τους .

 Ανατομία.

 Η άρθρωση του γόνατος αποτελείται από τρία οστά: το μηριαίο, την κνήμη και την επιγονατίδα. Το κνημιαίο κύρτωμα είναι η μικρή προεξοχή που υπάρχει στο άνω μέρος της κνήμης και είναι το σημείο κατάφυσης του επιγονατιδικού συνδέσμου. Αποτελεί δευτερογενές κέντρο οστεοποίησης για την ανάπτυξη του οστού. Ο επιγονατιδικός σύνδεσμος είναι η συνέχεια του τένοντα του τετρακεφάλου και συνδέει τον κάτω πόλο της επιγονατίδος με το κνημιαίο κύρτωμα. Οι τένοντες είναι τα μέρη του σώματος που ενώνουν τους με τα οστά. Ο τετρακέφαλος με τον τένοντα του, την επιγονατίδα και τον επιγονατιδικό σύνδεσμο αποτελούν τον εκτατικό μηχανισμό της άρθρωσης του γόνατος.

 Αιτιοπαθογένεια

Η αιτιολογία της εμφάνισης της νόσου δεν έχει πλήρως διαλευκανθεί. Η μια άποψη που επικρατεί στην διεθνή βιβλιογραφία είναι ότι οι συχνοί μικροτραυματισμοί σε παιδιά με αθλητικές δραστηριότητες (σύνδρομο καταπόνησης) προκαλούν την πάθηση. Στο 50% των ασθενών αναφέρεται άμεσο κτύπημα ή προηγούμενος τραυματισμός στο κνημιαίο κύρτωμα. Άλλοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η ασύμμετρη αύξηση των οστών και μαλακών μορίων της περιοχής κατά την διαδικασία της ανάπτυξης του παιδιού είναι η αιτία της πάθησης και αυτό υποστηρίζεται από το γεγονός ότι η οστεοχονδρίτιδα εμφανίζεται αρκετά συχνά σε παιδιά που πήραν απότομα ύψος. Φαίνεται ότι ο συνδετικός ιστός των τενόντων και των συνδέσμων δεν προλαβαίνει να προσαρμοστεί στην απότομη ανάπτυξη του οστίτη ιστού, προσθέτοντας επιπλέον φορτία έλξης στο κνημιαίο κύρτωμα. Η υψηλή θέση της επιγονατίδος (alta patella) θεωρείται μία από τις αιτίες της πάθησης. Συχνότερα η πάθηση εμφανίζεται σε αγόρια που ασχολούνται με το ποδόσφαιρο. Το λάκτισμα κατά τη διάρκεια του αθλήματος ασκεί μεγάλες δυνάμεις έλξεις στο κνημιαίο κύρτωμα με αποτέλεσμα την αύξηση του μεγέθους του.

Κατά την εφηβεία, οπότε τα οστά είναι ακόμη μαλακά και δεν έχουν ωριμάσει, το κνημιαίο κύρτωμα είναι ευαίσθητο στην έλξη που του ασκεί ο επιγονατιδικός σύνδεσμος κατά τη σύσπαση του τετρακεφάλου. Η επαναλαμβανόμενη φόρτιση κατά τις αθλητικές δραστηριότητες, χωρίς επαρκή χρόνο ανάπαυσης κι επομένως προσαρμογής των οστών στη φόρτιση, δημιουργεί φλεγμονή στο κνημιαίο κύρτωμα προκαλώντας πόνο και οίδημα (πρήξιμο).

Κλινική Εικόνα

Τα επώδυνα συμπτώματα αναπαράγονται κατά τη διάρκεια τρεξίματος, άλματος και άλλων δραστηριοτήτων που σχετίζονται με τον αθλητισμό. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να πάσχουν και τα δύο γόνατα, παρ’ όλο που συνήθως το ένα γόνατο έχει εντονότερη συμπτωματολογία από το άλλο. 

 Τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι:

• Ο πόνος στο γόνατο και ευαισθησία στο κνημιαίο κύρτωμα, τόσο κατά την ψηλάφηση του κνημιαίου κυρτώματος, όσο και κατά τις αθλητικές δραστηριότητες (άθληση και οστεοχονδρίτιδα κνημιαίου κυρτώματος σε παιδιά), όπως:
  • Έκταση του γόνατος με αντίσταση (όπως γίνεται στα σούτ στο ποδόσφαιρο!!),
  • Διάταση τετρακεφάλου
  • Bαθύ κάθισμα (squatting).
  • Το τρέξιμο, τα άλματα, το γονάτισμα και το ανέβασμα/κατέβασμα σκάλας μπορεί να αυξάνουν τον πόνο.
• Το οίδημα στην περιοχή του καταφυτικού επιγονατιδικού τένοντα καθώς και η διόγκωση του κνημιαίου κυρτώματος (“είναι πρησμένο το πόδι του παιδιού κάτω από το γόνατο γιατρέ”!!!)
  
• Η σύσπαση μυών στο πρόσθιο ή οπίσθιο μέρος του μηρού.

Ο πόνος για αρκετό διάστημα εμφανίζεται κατά περιόδους, μέχρις ότου γίνει συνεχής και οδηγήσει τον ασθενή στο γιατρό. Στο 25% των περιπτώσεων προσβάλλονται και τα δύο γόνατα. Οι γονείς των μικρών ασθενών ανησυχούν γιατί θεωρούν ότι το άλγος προέρχεται από την άρθρωση του γόνατος ή γιατί βλέπουν την προεξοχή από το κνημιαίο κύρτωμα πολύ πιο έντονη στο ένα πόδι του παιδιού. 

 Η επώδυνη πίεση και η επίκρουση του κνημιαίου κυρτώματος θέτει τη διάγνωση της νόσου. Μπορεί επίσης να ζητηθεί από τον μικρό ασθενή να γονατίσει ή να πραγματοποιήσει κάποια άλματα. Από την βαρύτητα ή το προχωρημένο στάδιο της νόσου ο μικρός μας φίλος-η θα μπορεί να εκτελέσει μέτρια ή καθόλου τις παραπάνω εντολές. Όταν το άλγος είναι έντονο ο ασθενής χωλαίνει και έχει περιορισμένη κάμψη στην άρθρωση του γόνατος. 

Απεικονιστικός έλεγχος.

Τα ακτινολογικά στάδια της οστεοχονδρίτιδας του κνημιαίου κυρτώματος είναι αντίστοιχα της κάθε οστεοχονδρίτιδας. Εξελίσσεται διαδοχικά σε 4 στάδια: της οστικής αραίωσης, της οστικής πύκνωσης, του κατακερματισμού και της αποκατάστασης.

 Η MRI της περιοχής μας αποκαλύπτει αλλοιώσεις του συζευκτικού χόνδρου του κνημιαίου κυρτώματος και του επιγονατιδικού συνδέσμου. Η βράχυνση του τένοντα είναι το συχνότερο εύρημα.

Η μανγητική γόνατος στην οστεοχονδρίτιδα του κνημιαίου ογκώματος δεν αποτελεί βέβαια την εξέταση εκλογής μιας και είναι ιδιαίτερα ακριβή. Είναι χρήσιμη και πρέπει να εκτελείται σε περιπτώσεις που ο ορθοπαιδικός θέλει να λάβει περισσότερες πληροφορίες για τον συζευκτικό χόνδρο της κνήμης ή και για την άρθρωση του γόνατος.

 Μια άλλη απεικονιστική εξέταση που συμβάλλει στην διάγνωση είναι ο υπέρηχος. Με τον υπέρηχο μπορούμε να δούμε αλλαγές στον επιγονατιδικό σύνδεσμο (οίδημα και πάχυνση του κατώτερου τμήματος του), οίδημα του συζευκτικού χόνδρου και των υπερκείμενων δομών καθώς και κατακερματισμό του κέντρου οστεοποίησης που υπάρχει στην περιοχή αυτή. Είναι μια εύκολη και γρήγορη εξέταση που γίνεται στο Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας και δεν επιβαρύνει τον μικρό μας ασθενή (υπέρηχος και οστεοχονδρίτιδα κνημιαίου κυρτώματος).

Διαφορική Διάγνωση.

Οι παθήσεις που προκαλούν πόνο στη περιοχή του γόνατος και έχουν παρόμοια κλινική εικόνα με την οστεοχονδρίτιδα Osgood-Schlatter, στα παιδιά της προεφηβικής και εφηβικής ηλικίας με αθλητικές δραστηριότητες, είναι η οστεοχονδρίτιδα Larsen-Johansson, η τενοντοελυτρίτιδα του επιγονατιδικού συνδέσμου (γόνατο του άλτη), θυλακίτιδα του υποεπιγονατιδικού θυλάκου , οι κακώσεις των μηνίσκων και η χονδροπάθεια της επιγονατίδος. 

Συντηρητική Θεραπεία οστεοχονδρίτιδας κνημιαίου κυρτώματος.

Ο σκοπός της θεραπείας είναι η μείωση του πόνου και να δώσουμε τον χρόνο στον οργανισμό να αποκαταστήσει την κάκωση. Κατά την οξεία φάση, που υπάρχει πόνος και οίδημα στο κνημιαίο κύρτωμα, χρειάζεται περιορισμός ή και αποχή από τις αθλητικές κι έντονες δραστηριότητες, εφαρμογή πάγου για 10 – 15 λεπτά 4 -5 φορές καθημερινά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και φυσικοθεραπείες για τον περιορισμό του πόνου και του οιδήματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αποχή από τις αθλητικές δραστηριότητες μπορεί να διαρκέσει εως και αρκετούς μήνες ακολουθούμενη από ένα εντατικό πρόγραμμα ενδυνάμωσης. Σε ασθενείς με επίμονο οστικό άλγος τοποθετείται μηροκνημικός νάρθηκας.

 υποεπιγονατιδική περίδεση με strap κηδεμόνα (δέστρα επιγονατιδας) ανακουφίζει επίσης τον ασθενή γιατί πιέζει τον καταφυτικό επιγονατιδικό τένοντα και δεν τον επιτρέπει να ασκεί έλξη στο κνημιαίο κύρτωμα.

Μετά την περίοδο αποχής, το κνημιαίο κύρτωμα δεν πρέπει να πονάει κατά την ψηλάφηση και τις καθημερινές δραστηριότητες. Τότε μπορεί πια να αρχίσει το προοδευτικό πρόγραμμα αποκατάστασης για την οστεοχονδρίτιδα του κνημιαίου κυρτώματος το οποίο θα σας δοθεί από το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας, προκειμένου να εξασφαλιστεί η ομαλή πορεία αποθεραπείας. Το πρόγραμμα αποκατάστασης περιλαμβάνει μια σειρά διατάσεων κι ασκήσεων, οι οποίες πρέπει να γίνονται προοδευτικά και χωρίς ενοχλήσεις για να μπορέσει ο μικρός ασθενής να ενεργοποιήσει και να ενδυναμώσει το μυικό του σύστημα χωρίς όμως να προκαλέσει πάλι τα ίδια συμπτώματα.

Χειρουργική Θεραπεία οστεοχονδρίτιδας κνημιαίου κυρτώματος.

Όταν η κλινική εικόνα επιμένει – επώδυνη διόγκωση του κνημιαίου κυρτώματος που περιορίζει τις δραστηριότητες του ασθενούς- τότε καταγεύγουμε στην χειρουργική αντιμετώπιση, σε ποσοστό 10% έως 12% των ασθενών. Γίνεται μετά την σύγκλειση του συζευκτικού χόνδρου (ολοκλήρωση της ανάπτυξης του παιδιού) και στοχεύει στην αφαίρεση των ελεύθερων οστικών τεμαχίων που ανευρίσκονται εντός της καταφυτικής μοίρας του επιγονατιδικού τένοντα. Στις περιπτώσεις που το όγκωμα απορροφάται επανακατασκευάζεται με την τοποθέτηση μοσχευμάτων τα οποία λαμβάνονται από την άνω μετάφυση της κνήμης. Αυτά όμως αποτελούν την εξαίρεση στην θεραπεία της οστεοχονδρίτιδας του κνημιαίου κυρτώματος μιας και η συντηρητική αντιμετώπιση είναι αρκετή στο πλείστο των περιπτώσεων.